Grundversicherung - Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflege-Versicherung (KVG)


Kostenbeteiligung in der Grundversicherung

Die Kostenbeteiligung setzt sich aus einem festen Jahresbetrag – Franchise genannt –  und dem Selbstbehalt zusammen. Der Versicherte bezahlt die Kosten für bezogene medizinische Leistungen selbst, bis er die gewählte Franchisenhöhe erreicht hat. Die Kosten, die die Franchise übersteigen, müssen vom Versicherten in der Regel zu 10% (Selbstbehalt) übernommen werden, maximal CHF 700 pro Jahr (CHF 350 pro Jahr bei Kindern). Ausgenommen von Franchise und Selbstbehalt sind Leistungen bei Mutterschaft.

Leistungen aus der Grundversicherung

Die Leistungen aus der Grundversicherung sind im Krankenversicherungsgesetz (KVG) genau definiert und deshalb bei allen Krankenkassen gleich.

Übersicht Leistungen

Die vollständigen Texte sind im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), in der Verordnung zum Krankenversicherungsgesetz (KVV) und in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) enthalten.

1. Allgemeine Leistungen

  • 1.1 Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines anerkannten Spitals im Wohnkanton
    Ausnahme: Benötigt der Versicherte aus medizinisch zwingenden Gründen Leistungen, die im Wohnkanton nicht durchgeführt werden können (komplexe Eingriffe wie Organtransplantationen etc.) oder muss er notfallmässig Leistungen ausserhalb seines Wohnkantons in Anspruch nehmen, so sind diese durch den Wohnkanton ebenfalls gedeckt. Die Versicherten beteiligen sich mit 15 Franken Spitalkostenbeitrag pro Tag an den Aufenthaltskosten im Spital.

  • Tipp: Für mehr Privatsphäre in einem 1- oder 2-Bett-Zimmer, freie Arztwahl oder die schweizweite Deckung für die allgemeine Abteilung sorgen entsprechende Zusatzversicherungen.

  • 1.2 Ambulante Spitalbehandlungen
    Dazu gehören z.B. Tages-Augenkliniken und psychiatrische Tageskliniken. Die Patienten sind nach der Behandlung noch einige Stunden in der Klinik, bleiben aber nicht über Nacht.

  • 1.3 Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, im Spital oder einem Pflegeheim durchgeführt werden von:

    - Ärzten

    - Chiropraktikern (ohne ärztliche Verordnung)

    Grundsätzlich besteht eine freie Arzt- und Chiropraktikerwahl für ambulante Behandlungen, ausgenommen für Versicherte mit einem Telmed-, Hausarzt- oder HMO-Modell. Mittlerweile haben über 60 Prozent der Versicherten ein Modell mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers, diese müssen also zuerst telefonieren (Telmedmodell), zum Hausarzt (Hausarztmodell) oder in die Gruppenpraxis (HMO-Modell). Dafür profitieren sie von einem Prämienrabatt, ohne dabei schlechtere Medizin zu bekommen. Es gibt auch Modelle, bei denen bei Krankheit die Apotheke die erste Anlaufstelle ist und solche, die den Medikamentenbezug auf bestimmte Apotheken beschränken.

  • Leistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes in folgenden Bereichen erbracht werden:

    - Physiotherapie (auf ärztliche Anordnung)
    Kostenübernahme abzüglich Kostenbeteiligung sofern die Behandlung bei einem zugelassenen Therapeuten stattfindet. Die Krankenkasse übernimmt pro Verordnung neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss. Für die Übernahme der Kosten von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Ist die Behandlung nach 36 Sitzungen noch nicht abgeschlossen und soll weiter von der Krankenkasse übernommen werden, muss der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt der Krankenkasse einen Bericht zukommen lassen.

    - Ergotherapie (auf ärztliche Anordnung)
    Kostenübernahme abzüglich Kostenbeteiligung sofern die Behandlung bei einem zugelassenen Therapeuten stattfindet. Höchstens 9 Sitzungen je ärztliche Anordnung, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Ist die Behandlung nach 36 Sitzungen noch nicht abgeschlossen und soll weiter von der Krankenkasse übernommen werden, muss der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt der Krankenkasse einen Bericht zukommen lassen. 

    - Krankenpflege
    Ambulant oder im Pflegeheim. Kostenübernahme nur auf ärztliche Verordnung oder im ärztlichen Auftrag, wenn sie durch Pflegefachleute, Pflegeheime oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause durchgeführt wird. Mehr Informationen dazu finden Sie im Gesetz (KLV Art. 7).

    - Ernährungsberatung (auf ärztliche Anordnung)
    Übernommen werden bis zu 6 Sitzungen auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden. Ab 12 Sitzungen muss der behandelnde Arzt einem Vertrauensarzt der Krankenkasse berichten und einen Vorschlag zur Fortsetzung der Behandlung unterbreiten. Die Krankenkassen übernehmen die Ernährungsberatung nur bei bestimmten Erkrankungen und Allergien.

    - Diabetesberatung (auf ärztliche Anordnung)
    Übernommen werden bis zu 10 Sitzungen auf ärztliche Anordnung. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden. Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse richtet sich nach den geltenden Tarifen am Wohn- oder Arbeitsort.

    - Logopädie (auf ärztliche Anordnung)
    Übernommen werden bis zu 12 Sitzungen je ärztliche Anordnung, welche innerhalb von 3 Monaten durchgeführt werden müssen. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Ab 60 einstündigen Sitzungen innerhalb eines Jahres muss der behandelnde Arzt einem Vertrauensarzt der Krankenkasse berichten und einen Vorschlag zur Fortsetzung der Behandlung unterbreiten.

    - Ärztliche Psychotherapie
    Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist. Übernommen werden höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Erfordert eine Psychotherapie mehr als 40 Sitzungen, muss der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt der Krankenkasse einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unterbreiten.

    Tipp: Eine ambulante Zusatzversicherung benötigen Sie für die Behandlung durch nichtärztliche Psychotherapeuten, es sei denn, diese behandeln Sie unter ärztlicher Aufsicht in einer Praxis eines in Psychotherapie weitergebildeten Facharztes (ärztlich delegierte Psychotherapie).

  • 1.4 Ausland
    Leistungen werden nur für notfallmässige Behandlungen ausgerichtet. Im Ausland zahlt die obligatorische Grundversicherung maximal den doppelten Betrag, den die gleiche Behandlung in der Schweiz kosten würde. Innerhalb Europas genügt die Grundversicherung, in gewissen Überseegebieten, insbesondere in den USA, Kanada, Australien und Japan, ist ein zusätzlicher Versicherungsschutz unbedingt erforderlich. Die Grundversicherung deckt in der Regel nicht den Rücktransport (Repatriierung) in die Schweiz. Bei Rettungstransporten ins nächste Spital im Ausland zahlt die Grundversicherung nur 50% der Kosten (maximal CHF 500 pro Jahr). Wer in EU- oder EFTA-Staaten medizinische Leistungen konsumiert, muss auch wissen, dass er nicht von einer bereits mit Leistungen in der Schweiz aufgebrauchten Franchise profitiert.

    Tipp: Bei Bedarf geeignete Zusatzversicherung oder separate Ferien- und Reiseversicherung abschliessen.

  •  1.5 Transporte und Rettungsaktionen
    Die obligatorische Grundversicherung bezahlt von den Kosten einer medizinisch notwendigen Rettungsaktion 50%, maximal CHF 5000 pro Jahr. Für Transporte, bei denen keine unmittelbare Lebensgefahr besteht, ebenfalls 50%, maximal aber nur CHF 500 pro Jahr. Transporte im Zusammenhang mit Spitalverlegungen sind jedoch durch die Grundversicherung gedeckt.

  •  1.6 Badekuren
    Beitrag an die Kosten von ärztlich verordneten Badekuren während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr in der Höhe von CHF 10 pro Tag. Die Kosten für Arzt, Medikamente und anerkannte Therapien übernimmt die Grundversicherung abzüglich Kostenbeteiligung.

  •  1.7 Pflegeleistungen
    Beitrag an die Behandlungskosten in einem anerkannten Pflegeheim. Aus der obligatorischen Grundversicherung resultieren kantonal unterschiedliche Leistungen für Pflegeleistungen zu Hause (Spitex) oder im Pflegeheim. Der Arzt kann grundsätzlich bis zu 60 Spitex-Stunden pro Quartal verordnen, braucht dazu aber die Bewilligung durch die Krankenkasse. Der Umfang der erforderlichen Leistungen wirkt sich auf die Kostenbeteiligung im Pflegeheim aus. Aufenthalt und Verpflegung müssen selbst bezahlt werden.

  •  1.8 Ärztlich durchgeführte oder angeordnete Massnahmen der medizinischen Rehabilitation

  •  1.9 Alternativmedizin
    Von 2012 bis 2017 werden neben der Akupunktur vier Heilmethoden (anthroposophische Medizin, Homöopathie, Phytotherapie und traditionelle chinesische Medizin) unter bestimmten Bedingungen vergütet. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP, Grundversicherung) wird die ärztlichen komplementärmedizinischen Leistungen nun weiterhin übernehmen, und zwar unbefristet (Bundesratsentscheid vom 16. Juni 2017). Bezahlt werden Leistungen von Ärztinnen und Ärzten, die über eine entsprechende Weiterbildung für die genannten Therapiemethoden verfügen.

2. Analysen und Arzneimittel

Gemäss Analysen-, Arzneimittel- und Spezialitätenliste. Die Analysen- und die Arzneimittelliste findet sich in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (Art. 28, Anhang 3 bzw. Art. 29, Anhang 4). Bestelladresse für die Listen: EDMZ, 3003 Bern.

 

3. Mittel und Gegenstände

Die der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die durch die obligatorische Grundversicherung gedeckt sind, sind in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (Art. 20, Anhang 2) aufgeführt. Bestelladresse für die Listen: EDMZ, 3003 Bern.  

4. Geburtsgebrechen

Bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, werden Leistungen im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung erbracht. Eine Liste der Geburtsgebrechen findet sich in der Krankenpflege-Leistungsverordnung.

5. Zusatzleistungen bei Mutterschaft

Von Ärzten oder Hebammen durchgeführte oder ärztlich angeordnete Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft. Die obligatorische Grundversicherung übernimmt dabei die Kosten für 7 Routineuntersuchungen (davon 2 Ultraschalluntersuchungen, eine zwischen der 11. und 14. sowie eine zwischen der 20. und 23. Schwangerschaftswoche, im Falle einer Risikoschwangerschaft auch weitere) und nach der Geburt für eine Nachkontrolle (zwischen der 6. und 10. Woche).

Nicht-invasiver pränataler Test (NIPT): Nur zur Untersuchung auf eine Triso-mie 21, 18 oder 13 bei Einlings-Schwangerschaften. Ab der 12. Schwangerschaftswoche.

Entbindung zu Hause, in der allgemeinen Abteilung eines Spitals im Wohnkanton oder einer teilstationären Einrichtung, inklusive Geburtshilfe und -vorbereitung durch Ärzte oder Hebammen sowie maximal drei Stillberatungen.

Geburtsvorbereitung: Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 150 Franken für die Geburtsvorbereitung in Kursen, welche die Hebamme einzeln oder in Gruppen durchführt oder für ein Beratungsgespräch mit der Hebamme im Hinblick auf die Geburt, die Planung und Organisation des Wochenbetts zu Hause und die Stillvorbereitung.

    Wichtig: Auf die Leistungen bei Mutterschaft werden weder Franchise noch Selbstbehalt erhoben. Per 1. März 2014 trat eine durch den Bundesrat veranlasste Gesetzesänderung in Kraft. Sie besagt, dass Frauen bei Krankheit (z.B. Komplikationen) ab der 13. Schwangerschaftswoche bis 8 Wochen nach der Geburt keine Kostenbeteiligung mehr bezahlen müssen. Das betrifft z.B. die Hospitalisation zur Vermeidung einer Frühgeburt, die Behandlung von Schwangerschaftsdiabetes und Infektionen oder eine psychotherapeutische Behandlung von Depressionen nach der Geburt.

    Tipp: Frauen, die ihren Gynäkologen für die Geburt im Spital oder zu Hause frei wählen möchten, benötigen allenfalls eine Privat- oder Halbprivat-Zusatzversicherung, die rechtzeitig abgeschlossen werden muss.

    6. Strafloser Abbruch der Schwangerschaft

    Bei straflosem Abbruch einer Schwangerschaft (Art. 120 StGB) werden Leistungen im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung erbracht.

    7. Leistungen bei zahnärztlicher Behandlung

    Die obligatorische Grundversicherung vergütet nur Behandlungskosten bei schwerer, nicht vermeidbarer Erkrankung des Kausystems und im Zusammenhang mit einer schweren Allgemeinerkrankung (Liste) und deren Folgen. Falls keine andere Versicherung dafür aufkommt, deckt sie auch die Behandlung nach Unfällen. Kosten für Zahnfüllungen, das Ziehen von Weisheitszähnen, Amalgamsanierungen oder Zahnstellungskorrekturen werden nicht übernommen.

    Tipp: Zahnstellungskorrekturen für Kinder lassen sich mit einer entsprechenden Zusatzversicherung abdecken. Diese muss jedoch frühzeitig abgeschlossen werden.

    8. Medizinische Prävention

    Die obligatorische Grundversicherung übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen müssen von einem Arzt durchgeführt oder angeordnet werden. Das sind:
    • Maximal 8 Untersuchungen des Gesundheitszustands und der normalen kindlichen Entwicklung bei Kindern im Vorschulalter.
    • Screening auf Phenylketonurie, Galaktosämie, Biotinidasemangel, adrenogenitales Syndrom, Hypothyreose und Vitamin-K-Prophylaxe.
    • HIV-Tests bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter.
    • HIV-Tests bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind.
    • Gynäkologische Untersuchung (die ersten beiden Untersuchungen im Jahresintervall, danach alle 3 Jahre).
    • Kolonoskopie bei familiärem Kolonkarzinom.
    • Diverse Vorsorge- und Schutzimpfungen, z.B. Diphterie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis, Masern, Mumps und Röteln bei Kindern und Jugendlichen bis 16 Jahre.
    • Booster-Impfung: Diphterie und Tetanus bei Erwachsnen (alle 10 Jahre). 
    • Tetanus-Booster-Impfung nach einer Verletzung.
    • Haemophilus-influenzae-Impfung bei Kleinkindern bis 5 Jahre.
    • Grippe-Impfungen bei Personen, die älter als 65 Jahre sind oder an einer schweren Erkrankung leiden.
    • Pneumokokken-Impfung für Säuglinge und Kinder ab dem Alter von 2 Monaten bis 5 Jahren und gemäss Impfplan 2016.
    • Hepatitis-B-Impfung generell für alle Altersgruppen. Bei Neugeborenen positiver Mütter und Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind. Im Vordergrund steht die Reihenimpfung der 11- bis 15-Jährigen.
    • Untersuchungen der Haut bei familiär erhöhtem Melanomrisiko.
    • Mammographie bei familiärem Mammakarzinom.
    • Mammographie als Massnahme der Prävention ab dem 50. Altersjahr (alle 2 Jahre; jährlich für Frauen, deren Mutter, Tochter oder Schwester an Brustkrebs erkrankt sind).
    • Vitamin-D-Gabe zur Rachitisprophylaxe während des 1. Lebensjahres.
    • Sonographisches Hüftscreening nach Graf bei Neugeborenen (im Alter von 0-6 Wochen).

    9. Brillengläser und Kontaktlinsen

    Die Grundversicherung erbringt Leistungen an Sehhilfen für Kinder. Erwachsene erhalten aus der Grundversicherung nur dann eine anteilsmässige Kostenübernahme, wenn bestimmte Krankheiten vorliegen oder nach einer Augenoperation.

     

    Viele ambulante Zusatzversicherungen vergüten Leistungen für Sehhilfen.

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