Föderalismus und Mehrfachrolle der Kantone führen zu Ineffizienz

comparis.ch veröffentlicht zweite Studie zu kantonalen Spitalregulierungen


Mit dem zweiten Ranking der kantonalen Spitalregulierungen zeigt der Internet-Vergleichsdienst comparis.ch, wie viel unternehmerischen Handlungsspielraum die Spitäler in den einzelnen Kantonen haben und wie sich dieser in den Jahren 2012 bis 2015 verschoben hat. Zürich auf Platz 1 und Schwyz auf Platz 2 behindern den Wettbewerb um Effizienz und Qualität am wenigsten. Sie haben ihre Plätze getauscht. Zug ist von Platz 8 auf Platz 3 vorgestossen. Appenzell-Innerrhoden hat den letzten Platz an Genf abgegeben. Zahlreiche Kantone arbeiten konstruktiv mit den Studienautoren zusammen; sie nutzen den Regulierungsvergleich für ihre eigenen Analysen und verbessern sich so kontinuierlich. 

Die Kantone haben auch nach Einführung der Fallpauschalen viel Spielraum in der Gestaltung der Spitalversorgung. Diesen Spielraum nutzen sie – denn die Regulierung fällt von Kanton zu Kanton höchst unterschiedlich aus. So lautet das Fazit der Studie zur «Die Spitalversorgung im Spannungsfeld der kantonalen Spitalpolitik: Aktualisierung 2015», die der Internetvergleichsdienst comparis.ch zusammen mit den Studienautoren des auf Strategie- und Regulierungsberatung spezialisierten Unternehmens Polynomics heute an einer Fachtagung in Bern veröffentlicht hat. Nach dem ersten Stichjahr 2012 ermittelten die Studienautoren für das Jahr 2015 einen kantonalen Regulierungsindex, der Auskunft über die Wettbewerbsfreundlichkeit im Spitalwesen gibt (siehe Grafik und Kasten).

Nicht jeder Kanton hält sich ans Krankenversicherungsgesetz KVG


Hintergrund der Analysen: Anfang 2012 war in der Schweiz die Spitalfinanzierung auf das Fallpauschalen-System (SwissDRG) umgestellt worden. Die gesetzlichen Vorgaben des eidgenössischen Parlaments sind klar: eine transparentere und nationalere Spitalversorgung dank vergleichbaren Leistungen, Anreizen zu Kosteneffizienz und Qualität durch mehr Wettbewerb zwischen den Spitälern. Das sollte auch dazu beitragen, dass die Kosten im Gesundheitswesen weniger stark ansteigen, und in Konsequenz sollten insbesondere alle Prämien- und Steuerzahler profitieren.

Aber setzen die Kantone die neue Spitalfinanzierung gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG) tatsächlich um? Nur zum Teil, wie aus der Studie von Polynomics hervorgeht. «Mit einzelnen kantonalen Spitalgesetzen und Erlassen wird der vom eidgenössischen Parlament beschlossene Wettbewerb unter den privaten und öffentlichen Spitälern eindeutig verzerrt. Einige Kantone schützen ihre eigenen Spitäler immer noch durch Mengenbeschränkungen bei den Privatspitälern, durch mehr oder weniger versteckte Subventionen oder erschweren ihren Bürgern ausserkantonale Behandlungen. Der regionale Spital-Protektionismus steht im Widerspruch zur freien Spitalwahl», sagt Felix Schneuwly, Krankenkassen-Experte von comparis.ch.

Schwyz und Zürich wie schon 2012 am wettbewerbsfreundlichsten


Laut der Analyse hat der Kanton Zürich die besten Voraussetzungen für eine wettbewerbsorientierte Spitalversorgung geschaffen. Ausschlaggebend sind die Leistungsaufträge des Kantons an die privaten und öffentlichen Spitäler. Im Rahmen dieser Aufträge haben die Spitäler grosse unternehmerische Freiheiten, auch wenn einige Spitäler darauf hinweisen, dass die Freiheit in der Praxis weniger gross sei als auf dem Papier. Beide Kantone sowie der Kanton Zug, der vom achten auf den dritten Platz vorgestossen ist, weisen zudem eine umfassende Spitalplanung auf, verfügen über ein diskriminierungsfreies Tarifwesen und tätigen den Leistungseinkauf nach objektiven Kriterien, an denen sich die Spitäler orientieren können. Zürich ist, wie schon 2012, der einzige Kanton, der den Leistungseinkauf mit einem öffentlichen Ausschreibungsverfahren nach objektiven Kriterien tätigt. Die vom Regierungsrat dem Parlament vorgeschlagene neue Spitalsteuer, welche die Spitäler auf Umsätzen von zusatzversicherten Patienten bezahlen sollten, ist im Ranking nicht berücksichtig worden, weil sie noch nicht beschlossen ist.

Die Kantone auf den hintersten Rängen verfolgen in ihrer Mehrfachfunktion regionalpolitische und planwirtschaftliche Ziele, anstatt eine wettbewerbsorientierte und kostengünstige Spitalversorgung in den Vordergrund zu stellen, wie es das Krankenversicherungsgesetz (KVG) verlangt. Dies zeigt sich insbesondere bei der Bildung von marktmächtigen kantonalen Spitalgruppen sowie bei der intransparenten Vergabe von gemeinwirtschaftlichen Leistungen.

Spitalwettbewerb ausgehebelt – mit hohen Kostenfolgen

Die Versuchung ist für manche Kantone gross, mit einem Eingriff in den Spitalwettbewerb kurzfristig andere Ziele zu verfolgen wie zum Beispiel im Bereich der Strukturerhaltung. Langfristig geht eine solche Politik aber zu Lasten einer optimalen Spitalversorgung mit Effizienz und Qualität im Vordergrund. So müssen die Spitäler weniger auf die Kosten achten, um im Wettbewerb bestehen zu können. Dies führt zu einer Überversorgung, deren Kosten letztlich die Steuer- und Prämienzahler berappen. «Der Kanton St. Gallen hat sich zwar im Ranking stark verbessert. Ob die für die nächsten Jahre geplanten Investitionen in seine öffentlichen Spitäler im Umfang von einer Milliarde Franken wirklich getätigt werden und ob sie sich betriebswirtschaftlich lohnen werden, ist zu bezweifeln», bemerkt Felix Schneuwly von comparis.ch kritisch. Er ist auch skeptisch, ob es Basellandschaft – stabil auf Platz 18 – und Basel-Stadt – von 6 auf 8 abgerutscht – schaffen, politische Mehrheiten für eine gemeinsame, KVG-konforme Spitalpolitik zu finden. Freiburg versucht mit allen politischen Mitteln, die Standorte des Kantonspitals HFR vor Konkurrenz zu schützen und ist von Rang 15 auf 21 abgerutscht. 



Grafik: Wettbewerbsfreundlichkeit der kantonalen Spitalregulierung, 2012 und 2015 

Erklärung: Die Grafiken bilden den Gesamtindex der kantonalen Spitalregulierung für die Jahre 2012 und 2015 ab. Ein hoher Indexwert nahe bei 1 bedeutet, dass der Kanton die Spitalversorgung wettbewerbsfreundlich ausgestaltet; ein Wert nahe bei 0 weist auf eine wettbewerbsfeindliche Ausrichtung hin. Die einzelnen Abschnitte geben Auskunft über die Unterkategorien.



Methodik: Studie «Die Spitalversorgung im Spannungsfeld der kantonalen Spitalpolitik: Aktualisierung 2015»


Die Studie im Auftrag von comparis.ch bietet einen umfassenden Vergleich kantonaler Spitalregulierungen. Dabei bilden die Studienautoren von Polynomics einen Index, der für jeden Kanton die Wettbewerbsfreundlichkeit abbildet. Der Index beruht auf 45 Einzelindikatoren in 4 Bereichen, in denen die Kantone Einfluss nehmen können: die Kantone in ihrer Hoheitsfunktion, die Kantone als Mitfinanzierer, die Kantone als Eigentümer von Spitälern, die Kantone in ihrer politischen Ausgestaltung. Da viele kantonale Vorhaben noch nicht vollständig umgesetzt sind, sind die Resultate als vorläufige Bestandsaufnahme zu sehen. Nicht berücksichtigt sind noch nicht beschlossene Regulierungsvorhaben.

Ausgewertet wurden die kantonalen Bestimmungen (Gesetze, Verordnungen und Vollzugsverordnungen) sowie Informationen auf Webseiten. Die Ergebnisse wurden in Telefoninterviews mit Kantonsvertretern und Experten überprüft und vervollständigt. Nicht alle Kantone haben an den Gesprächen teilgenommen. Schliesslich wurden die Ergebnisse mit Experten verifiziert.

Polynomics AG ist ein wirtschaftlich und politisch unabhängiges Beratungsunternehmen mit Fokus auf Strategie- und Regulierungsberatung. Der Schwerpunkt der Projekte liegt auf den Sektoren Energie, Gesundheit, Telekommunikation und Finanzdienstleistungen. Mit Hilfe aktueller wissenschaftlicher Methoden werden Effizienzmessungen durchgeführt, Kundenverhalten analysiert, Preisstrategien bestimmt, Investitionen, Strategien und Unternehmen bewertet.

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