Vorbemerkung: Kostenbeteiligung
Bis zu einem festen Jahresbetrag, der Franchise, muss der Versicherte für die Kosten von bezogenen medizinischen Leistungen selber aufkommen. Die Franchise übersteigende Kosten müssen vom Versicherten in der Regel zu 10% ( Selbstbehalt) übernommen werden, maximal CHF 700 pro Jahr (CHF 350 pro Jahr bei Kindern). Ausgenommen von Franchise und Selbstbehalt sind Leistungen bei Mutterschaft.
Beispiel einer Kostenbeteiligung
Die Leistungen aus der Grundversicherung sind gesetzlich vorgeschrieben und bei allen Krankenkassen gleich.
Übersicht Leistungen
Alphabetische Übersicht Leistungen
Die vollständigen Texte sind im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), in der Verordnung zum Krankenversicherungsgesetz (KVV) und in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) enthalten.
1. Allgemeine Leistungen
1.1 Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines anerkannten Spitals im Wohnkanton
Ausnahme: Benötigt der Versicherte aus medizinisch zwingenden Gründen Leistungen, die im Wohnkanton nicht durchgeführt werden können (komplexe Eingriffe wie Organtransplantationen etc.) oder muss er notfallmässig Leistungen ausserhalb seines Wohnkantons in Anspruch nehmen, so sind diese ebenfalls gedeckt.
Alleinstehende beteiligen sich mit CHF 10 pro Tag an den Aufenthaltskosten im Spital.
Tipp: Für mehr Privatsphäre in einem 1- oder 2-Bett-Zimmer, freie Arztwahl oder die schweizweite Deckung für die allgemeine Abteilung sorgen entsprechende Zusatzversicherungen.
1.2 Aufenthalt in einer teilstationären Einrichtung: Dazu gehören z.B. Tages-Augenkliniken und psychiatrische Tageskliniken. Die Patienten sind nach der Behandlung noch einige Stunden in der Klinik, bleiben aber nicht über Nacht.
1.3 Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, im Spital oder einem Pflegeheim durchgeführt werden von:
- Ärzten,
- Chiropraktikern ... (ohne ärztliche Verordnung)
Grundsätzlich besteht eine freie Arzt- und Chiropraktikerwahl für ambulante Behandlungen, ausgenommen für Versicherte mit einem Telmed-, Hausarzt- oder HMO-Modell. Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse richtet sich jedoch nach den geltenden Tarifen am Wohn- oder Arbeitsort. Wer sich nicht in der näheren Umgebung von Wohn- oder Arbeitsort behandeln lässt, muss mit ungedeckten Kosten rechnen.
... und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen in den Bereichen:
- Physiotherapie (auf ärztliche Anordnung), sofern die Behandlung bei einem zugelassenen Therapeuten stattfindet. Höchstens 9 Sitzungen innerhalb von 3 Monaten vom Zeitpunkt der ärztlichen Anordnung. Für die Übernahme der Kosten von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse richtet sich nach den geltenden Tarifen am Wohn- oder Arbeitsort. Wer sich nicht in der näheren Umgebung von Wohn- oder Arbeitsort behandeln lässt, muss mit ungedeckten Kosten rechnen.
- Ergotherapie (auf ärztliche Anordnung), sofern die Behandlung bei einem zugelassenen Therapeuten stattfindet. Höchstens 9 Sitzungen innerhalb von 3 Monaten vom zeitpunkt der ärztlichen Anordnung. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse richtet sich nach den geltenden Tarifen am Wohn- oder Arbeitsort. Wer sich nicht in der näheren Umgebung von Wohn- oder Arbeitsort behandeln lässt, muss mit ungedeckten Kosten rechnen.
- Krankenpflege: zuhause, ambulant oder im Pflegeheim.
- Ernährungsberatung (auf ärztliche Anordnung): Übernommen werden bis zu 6 Sitzungen auf ärztliche Anordnung. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden. Ab 12 Sitzungen muss der behandelnde Arzt einem Vertrauensarzt der Krankenkasse berichten und einen Vorschlag zur Fortsetzung der Behandlung unterbreiten. Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse richtet sich nach den geltenden Tarifen am Wohn- oder Arbeitsort. Wer sich nicht in der näheren Umgebung von Wohn- oder Arbeitsort beraten lässt, muss mit ungedeckten Kosten rechnen.
- Diabetesberatung (auf ärztliche Anordnung): Übernommen werden bis zu 10 Sitzungen auf ärztliche Anordnung. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden. Pro Jahr werden max. 20 Sitzungen übernommen. Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse richtet sich nach den geltenden Tarifen am Wohn- oder Arbeitsort. Wer sich nicht in der näheren Umgebung von Wohn- oder Arbeitsort beraten lässt, muss mit ungedeckten Kosten rechnen.
- Logopädie (auf ärztliche Anordnung): Übernommen werden bis zu 12 Sitzungen innerhalb von 3 Monaten. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Ab 60 einstündigen Sitzungen innerhalb eines Jahres muss der behandelnde Arzt einem Vertrauensarzt der Krankenkasse berichten und einen Vorschlag zur Fortsetzung der Behandlung unterbreiten. Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse richtet sich nach den geltenden Tarifen am Wohn- oder Arbeitsort. Wer sich nicht in der näheren Umgebung von Wohn- oder Arbeitsort behandeln lässt, muss mit ungedeckten Kosten rechnen.
- Ärztliche Psychotherapie: Übernommen werden höchstens 10 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Für die Übernahme der Kosten für weitere 30 Sitzungen muss der behandelnde Arzt nach 6 Sitzungen (spätestens nach 9 Sitzungen) dem Vertrauensarzt eine Meldung über die begonnene Behandlung einreichen. Erfordert eine Psychotherapie mehr als 40 Sitzungen, muss der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt der Krankenkasse einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unterbreiten. Nicht übernommen werden Leistungen im Bereich ärztliche Psychotherapie, welche zur Selbstverwirklichung, Selbsterfahrung oder Persönlichkeitsreifung dienen. Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse richtet sich nach den geltenden Tarifen am Wohn- oder Arbeitsort. Wer sich nicht in der näheren Umgebung von Wohn- oder Arbeitsort behandeln lässt, muss mit ungedeckten Kosten rechnen.
Tipp: Eine ambulante Zusatzversicherung benötigen Sie für die Behandlung durch nichtärztliche Psychotherapeuten, es sei denn, dieser behandle Sie unter ärztlicher Aufsicht in einer Arztpraxis (ärztlich delegierte Psychotherapie).
1.4 Ausland: Leistungen werden nur für notfallmässige Behandlungen ausgerichtet. Im Ausland zahlt die obligatorische Grundversicherung maximal den doppelten Betrag, den die gleiche Behandlung in der Schweiz kosten würde. Innerhalb Europas genügt dies, in gewissen Überseegebieten, insbesondere in den USA, Kanada, Australien und Japan, ist ein zusätzlicher Versicherungsschutz unbedingt erforderlich. Die Grundversicherung deckt in der Regel auch nicht den Rücktransport (Repatriierung) in die Schweiz, bei Rettungstransporten ins nächste Spital im Ausland zahlt die Grundversicherung nur 50% der Kosten (max. CHF 500 pro Jahr).
Tipp: Bei Bedarf geeignete Zusatzversicherung oder separate Ferien- und Reiseversicherung abschliessen.
1.5 Transporte und Rettungsaktionen: Die obligatorische Grundversicherung bezahlt von den Kosten einer medizinisch notwendigen Rettungsaktion 50%, max. CHF 5'000 pro Jahr. Für Transporte, bei denen keine unmittelbare Lebensgefahr besteht ebenfalls 50%, max. aber nur CHF 500 pro Jahr. Transporte im Zusammenhang mit Spitalverlegungen sind jedoch durch die Grundversicherung gedeckt.
1.6 Badekuren: Beitrag an die Kosten von ärztlich verordneten Badekuren während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr in Höhe von CHF 10 pro Tag. Ganz übernommen werden die Kosten für Arzt, Medikamente und anerkannte Therapien.
1.7 Pflegeleistungen: Beitrag an die Behandlungskosten in einem anerkannten Pflegeheim. Aus der obligatorischen Grundversicherung resultieren kantonal unterschiedliche Leistungen für Pflegeleistungen zu Hause (Spitex) oder im Pflegeheim. Der Arzt kann grundsätzlich bis zu 60 Spitex-Stunden pro Quartal verordnen, braucht dazu aber die Bewilligung durch die Krankenkasse. Der Umfang der erforderlichen Leistungen wirkt sich auf die Kostenbeteiligung im Pflegeheim aus. Aufenthalt und Verpflegung müssen selbst bezahlt werden.
1.8 Ärztlich durchgeführte oder angeordnete Massnahmen der medizinischen Rehabilitation
1.9 Alternativmedizin: Seit dem 1.7.2005 werden, ausser Akupunktur, keine alternativ-medizinischen Leistungen mehr durch die Grundversicherung abgedeckt.
2. Analysen und Arzneimittel
Gemäss Analysen-, Arzneimittel- und
Spezialitätenliste. Die Analysen- und die Arzneimittelliste findet sich in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (Art. 28, Anhang 3 bzw. Art. 29, Anhang 4). Bestelladresse für die Listen: EDMZ, 3003 Bern.
3. Mittel und Gegenstände
Die der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die durch die obligatorische Grundversicherung gedeckt sind, sind in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (Art. 20, Anhang 2) aufgeführt. Bestelladresse für die Liste: EDMZ, 3003 Bern
(PDF).
4. Geburtsgebrechen
Bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, werden Leistungen im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung erbracht. Eine
Liste der Geburtsgebrechen findet sich in der Krankenpflege-Leistungsverordnung.
5. Zusatzleistungen bei Mutterschaft
- Von Ärzten oder Hebammen durchgeführte oder ärztlich angeordnete Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft. Die obligatorische Grundversicherung übernimmt dabei die Kosten für 7 Routineuntersuchungen (davon 2 Ultraschalluntersuchungen, eine zwischen der 10. und 12. sowie eine zwischen der 20. und 23. Schwangerschaftswoche, im Falle einer Risikoschwangerschaft auch weitere) und nach der Geburt für eine Nachkontrolle (zwischen der 6. und 10. Woche).
- Entbindung zu Hause, in der allgemeinen Abteilung eines Spitals im Wohnkanton oder einer teilstationären Einrichtung, inkl. Geburtshilfe und -vorbereitung durch Ärzte oder Hebammen.
- Maximal drei Stillberatungen.
Wichtig: Auf die Leistungen bei Mutterschaft werden weder Franchise noch Selbstbehalt erhoben.
Tipp: Frauen, die ihren Gynäkologen für die Geburt im Spital oder zu Hause frei wählen möchten, benötigen allenfalls eine Privat- oder Halbprivat-Zusatzversicherung, die rechtzeitig abgeschlossen werden muss.
6. Strafloser Abbruch der Schwangerschaft
Bei straflosem Abbruch einer Schwangerschaft (Art. 120 StGB) werden Leistungen im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung erbracht.
7. Leistungen bei zahnärztlicher Behandlung
Die obligatorische Grundversicherung vergütet nur Behandlungskosten bei schwerer, nicht vermeidbarer Erkrankung des Kausystems und im Zusammenhang mit einer schweren Allgemeinerkrankung (Liste) und deren Folgen. Falls keine andere Versicherung dafür aufkommt, deckt sie auch die Behandlung nach Unfällen. Kosten für Zahnfüllungen, das Ziehen von Weisheitszähnen, Amalgamsanierungen oder Zahnstellungskorrekturen werden nicht übernommen.
Tipp: Zahnstellungskorrekturen für Kinder lassen sich mit einer entsprechenden Zusatzversicherung abdecken. Diese muss jedoch frühzeitig abgeschlossen werden.
8. Medizinische Prävention
Die obligatorische Grundversicherung übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten, sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen müssen von einem Arzt durchgeführt oder angeordnet werden. Das sind:
- Max. 8 Untersuchungen des Gesundheitszustands und der normalen kindlichen Entwicklung bei Kindern im Vorschulalter
- Screening auf Phenylketonurie, Galaktosämie, Biotinidasemangel, adrenogenitales Syndrom, Hypothyreose und Vitamin-K-Prophylaxe
- HIV-Tests bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter
- HIV-Tests bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind
- gynäkologische Untersuchung (die ersten beiden Untersuchungen im Jahresintervall, danach alle 3 Jahre)
- Kolonoskopie bei familiärem Kolonkarzinom
- diverse Vorsorge- und Schutzimpfungen, z.B. Diphterie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis, Masern, Mumps und Röteln bei Kindern und Jugendlichen bis 16 Jahre
- Booster-Impfung: Diphterie und Tetanus bei Erwachsenen (alle 10 Jahre)
- Tetanus Booster-Impfung nach einer Verletzung
- Haemophilus-influenzae-Impfung bei Kleinkindern bis 5 Jahre
- Grippe-Impfungen bei Personen, die älter als 65 Jahre sind oder an einer schweren Erkrankung leiden
- Hepatitis-B-Impfung generell für alle Altersgruppen. Bei Neugeborenen positiver Mütter und Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind. Im Vordergrund steht die Reihenimpfung der 11- bis 15-Jährigen
- Untersuchungen der Haut bei familiär erhöhtem Melanomrisiko
- Mammographie bei familiärem Mammakarzinom
- Mammographie als Massnahme der Prävention ab dem 50. Altersjahr (alle 2 Jahre; jährlich für Frauen, deren Mutter, Tochter oder Schwester an Brustkrebs erkrankt sind)
- Vitamin-D-Gabe zur Rachitisprophylaxe während des 1. Lebensjahres
- Sonographisches Hüftscreening nach Graf bei Neugeborenen (im Alter von 0-6 Wochen)
9. Brillengläser und Kontaktlinsen
Seit dem 1.1.2011 zahlt die Grundversicherung keine Leistungen mehr für Brillen und Kontaktlinsen.
Allerdings vergüten jedoch viele ambulante
Zusatzversicherungen Leistungen für Sehhilfen.
