Krankenkassen-Modelle in der Schweiz im Vergleich
In der Grundversicherung können Sie zwischen verschiedenen Versicherungsmodellen wählen. Comparis gibt Ihnen einen Überblick über die verschiedenen Modelle mit den Vor- und Nachteilen.
14.08.2023
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1. Was sind alternative Versicherungsmodelle?
In der Grundversicherung können Sie neben dem Standard-Modell weitere Versicherungsmodelle wählen. Die angebotenen Modelle und deren Namen können sich je nach Krankenkasse unterscheiden. Grundsätzlich gibt es:
Mix-Modelle
Das Versicherungsmodell bestimmt die erste Anlaufstelle bei medizinischen Fragen (z.B. Hausarzt, Gesundheitszentrum, medizinisches Callcenter oder Apotheke). Bei Mix-Modellen können Sie zwischen verschiedenen Anlaufstellen wählen.
Alle alternativen Versicherungsmodelle (AVM) haben eines gemeinsam: Die Wahl der Leistungserbringer (Ärzte, Spitäler, Apotheken etc.) ist eingeschränkt. Dafür bekommen Sie einen Prämienrabatt.
Bewilligung des Prämienrabatts
Für die Bewilligung des Prämienrabatts durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) muss die Versicherung nachweisen, wie viel Versicherte mit einem alternativen Versicherungsmodell (AVM) sparen. Die versicherten Leistungen sind jedoch bei jedem Modell gleich und nach Krankenversicherungsgesetz (KVG) geregelt.
2. Alternatives Krankenkassen-Modell: Was muss ich beachten?
Bei einem alternativen Versicherungsmodell müssen Sie die Vorgaben für die Anlaufstelle bei einem neuen Gesundheitsproblem befolgen. Das heisst: Sie können nicht direkt zu Fachpersonen. Sie müssen sich vorher von einer Ansprechperson beraten und überweisen lassen. Im Fachjargon heisst das Gatekeeping.
Ausnahmen der eingeschränkten Arztwahl
Von dieser Pflicht ausgenommen sind:
Notfälle
die jährliche gynäkologische Vorsorgeuntersuchung
Kontrolluntersuchungen beim Augenarzt und Zahnarzt
Untersuchungen beim Kinderarzt
Die Vorgaben sind je nach Krankenkasse unterschiedlich und in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) festgehalten.
Befolgen Sie die Regeln nicht, handeln die Krankenkassen gemäss der AVB. Die Vorgehensweisen reichen von der Verweigerung der Kostenübernahme bis zur Rückstufung ins Standard-Modell. Rückstufung heisst: Sie verlieren den Prämienrabatt und zahlen die Prämien des Standard-Modells.
Weitere Einschränkungen der alternativen Versicherungsmodelle
An das Versicherungsmodell können weitere Bedingungen geknüpft sein. Beispiele sind:
Medikamentenkauf nur in entsprechender Partnerapotheke
Generikum-Pflicht
Spitalwahl nur aus vorgegebener Liste
3. Welche Leistungen beinhalten alternative Krankenkassen-Modelle?
Die Leistungen der Krankenversicherung sind im Krankenversicherungsgesetz (KVG) geregelt. Das Gesetz gilt auch für alternative Versicherungsmodelle. Das heisst: Die angebotenen Leistungen sind beim Standard-Modell und bei AVM gleich.
4. Welche verschiedenen Krankenkassen-Modelle gibt es?
Die Standard-Grundversicherung ist die von allen Krankenkassen angebotene obligatorische Krankenpflege-Versicherung (OKP). Die Leistungen sind bei allen Krankenkassen identisch. Es besteht freie Arztwahl.
Freie Arztwahl heisst: Sie dürfen selbst über den behandelnden Arzt oder die Ärztin entscheiden. Sie können direkt zu Fachpersonen gehen.
Die erste Anlaufstelle für Versicherte im Hausarzt-Modell ist der selbst gewählte Hausarzt oder die Hausärztin. Entsprechend der medizinischen Notwendigkeit überweist sie oder er die Versicherten zu einem Spezialisten.
Vorteile
Sie können Ihre Hausärztin oder Ihren Hausarzt meist behalten
Prämienrabatt bis zu 30 Prozent
Nachteile
Sie brauchen eine Überweisung für Spezialisten
Ihre Hausärztin oder Ihr Hausarzt muss je nach Versicherung und Modellart auf der Hausarztliste der Krankenkasse stehen
Die erste Anlaufstelle für HMO-Versicherte ist das gewählte Gesundheitszentrum. Das Gesundheitszentrum plant und koordiniert den weiteren Verlauf der Behandlung.
Vorteile
Einfacher Zugang für Personen ohne Hausarzt
Stellvertretung ist immer vorhanden
Angebot von medizinischen Geräten (z. B. Ultraschall, Röntgen etc.)
Angebot von Spezialisten
Prämienrabatt bis zu 30 Prozent
Nachteil
Sie brauchen eine Überweisung für Spezialisten
Möglicherweise gibt es keine HMO-Praxis Ihrer Krankenversicherung in der Nähe
Die erste Anlaufstelle für neu auftretende Gesundheitsprobleme für Telmed-Versicherte ist die telefonische Beratungsstelle. In einem Telefonat mit oder ohne Video beraten medizinische Fachpersonen Sie über die nächsten Behandlungsschritte.
Vorteile
Rund um die Uhr kostenlose medizinische Beratung (24h-Hotline)
Prämienrabatt bis zu 20 Prozent
Nachteile
Sie müssen immer zuerst bei der telefonischen Beratung anrufen, bevor Sie einen Arzttermin vereinbaren können
Seit 2020 werden sogenannte Hybrid- oder Mix-Modelle angeboten. Es gibt zwei bis drei verschiedene erste Anlaufstellen:
Hausarzt
Gesundheitszentrum
telefonische Gesundheitsberatung
Apotheke
Je nach Modell gibt es eine von zwei Möglichkeiten für die Wahl der Erstanlaufstelle:
Sie müssen sich während der gesamten Vertragsdauer für eine der möglichen Erstanlaufstellen entscheiden.
Sie können die Erstanlaufstelle von Fall zu Fall auswählen.
Oft unterstützen diese medizinischen Stellen einander. So findet im Apothekenmodell der Krankenkassen die erste Beratung in einer Partnerapotheke statt. Ist ein Arzt nötig, können Sie diesen via Telefon oder App eines Telemedizin-Anbieters konsultieren. Falls nötig, bekommen Sie eine Überweisung an eine Fachperson oder ein Spital.
Achten Sie auf Zusatzkosten
Teils sind Konsultationen am Telefon oder in einer Apotheke ebenfalls kostenpflichtig. Medikamente müssen Sie im Apothekenmodell in einer Partnerapotheke beziehen.
Lesen Sie daher in den allgemeinen Versicherungsbedingungen Ihres Modells die Bestimmungen für die Regelung der Ausnahmen nach.
Vorteile
Grosse Flexibilität durch mehrere Erstanlaufstellen
Prämienrabatt bis zu 30 Prozent
Nachteile
Vergleichbarkeit aufgrund Spezialbedingungen schwierig
5. Welches ist das beste Versicherungsmodell für mich?
Das beste Versicherungsmodell hängt von Ihren persönlichen Bedürfnissen und Wünschen ab. Sie müssen für sich selbst entscheiden, worauf Sie bei Ihrer Krankenversicherung Wert legen. Wichtig ist, dass Sie die Bedingungen für das gewählte Modell kennen.
Noch immer wählen viele Menschen aus Angst vor schlechteren Leistungen oder Einschränkungen kein alternatives Modell. Die Leistungen sind aber in jedem Modell gleich und gesetzlich geregelt. Ebenso sind Freiheit und Flexibilität trotz alternativem Modell hoch.
Dieser Artikel wurde erstmals produziert am 14.08.2023
